近期，广西高院审监一庭、广西法官学院征集《广西法官学院教学案例（机动车交通事故责任纠纷案例专辑）》采用情况揭晓，兴宁区人民法院张宏强撰写的案例《保险公司承担“非医保用药”费用理赔责任的正当性证成及司法认定—陆某与某财产保险公司等机动车交通事故责任纠纷案》成功入选。

陆某与某财产保险公司等机动车交通事故责任纠纷案

    基本案情：2022年9月16日13时24分，孙某驾驶重型普通货车从中铁八局路口倒车出昆仑大道，陆某驾驶电动车沿昆仑大道往南宁方向非机动车道内直行时，两车发生碰撞，造成两车损毁、陆某受伤的道路交通事故。后经交警部门责任认定：孙某应承担全部责任、陆某不承担事故责任。案涉事故发生后，陆某遂被送往医院治疗。陆某因案涉交通事故产生医疗费、住院伙食补助费、营养费、误工费、交通费、护理费、残疾赔偿金等费用共计544558元。经鉴定机构鉴定，陆某因本次交通事故所致开颅术后的伤残程度为十级残疾。孙某驾驶的重型普通货车在某财产保险公司处投保有机动车交通事故责任强制险（以下简称交强险）、机动车商业第三者责任险（以下简称商业三者险）。诉讼中，某财产保险公司主张陆某因案涉交通事故产生医疗费损失中有101018元为“非医保用药”费用，该部分费用应在某财产保险公司理赔范围内予以扣除。

    裁判理由：本案主要争议焦点在于财产保险公司是否应当对受害人陆某因案涉交通事故产生的“非医保用药”费用承担理赔责任。首先，某财产保险公司未能举证证明其已就商业三者险中的相关格式免责条款向投保人履行提示及说明义务，“非医保用药不赔”条款未发生法律效力。其次，根据《最高人民法院关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》第六条第一款规定，财产保险公司对产生“非医保用药”费用的必要性和合理性有异议，应由该财产保险公司承担相应的举证责任，但其未提供证据证明陆某治疗用药存在不必要和不合理性，亦未对哪些用药项目属于非医保药物、对应的医保范围内费用标准以及医保相关规范性文件、替代用药的品种和金额等提供证据予以证实，即财产保险公司未完成其在本案中主张的非医保用药系不合理或不必要的举证责任，且其未就非医保用药在医保范围内存在同类用药的合理替换方案提供证据予以证实，财产保险公司应承担相应的举证不能的后果。综上，法院认定对财产保险公司在本案中主张扣除“非医保用药”费用的请求不予支持。

    裁判要旨：“非医保用药”理赔问题的审查重点在于保险公司是否就“非医保用药不赔”条款履行了提示和明确说明的义务以及是否完成规定举证责任标准。首先，保险公司对该条款是否履行提示和明确说明义务，应采取形式及实质相结合的方式去审查认定，如保险公司未履行提示和明确说明义务，则可据此认定该条款未发生法律效力。其次，保险公司履行提示和明确说明义务已满足形式要件和实质要求，则需进一步审查保险公司是否完成关于医疗救治之合理性和必要性举证责任标准，如果保险公司未完成，则应承担举证不能的后果。

    典型意义：“非医保用药”理赔涉及不同法律关系的交织审理，关涉保险人、被保险人、受害人三方利益，但现行法律没有明文规定“非医保用药”费用的理赔规定，成为司法实践中的难题。近年来，我国保险业紧紧把握社会加速转型的契机，经历了一次跨越式发展的过程。但随着交通事故增多，“非医保用药”理赔纠纷一度成为诉讼焦点。本案的处理，确立了保险公司是否应赔付“非医保用药”费用审查的基本原则，为在类似诉讼解决提供了可遵循的裁判思路，具有较大的司法实践意义。